Подагрические тофусы

Подагрические тофусы: симптомы и лечение

Среди большинства людей существует мнение, что подагра развивается только на фоне избыточного уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). На самом деле заболевание имеет достаточно сложный механизм развития, состоящий из повышенного образования этого вещества, и нарушения его выведения. Доказано, что среди людей с гиперурикемией лишь у 10% обнаруживаются внешние и внутренние признаки подагры.

Начинается болезнь всегда одинаково – с приступа острого артрита (чаще первого пальца стопы), вызванного каким-либо провоцирующим фактором. Так как он может проходить самостоятельно, то большинство пациентов долго не обращаются за помощью. А тем временем избыток мочевой кислоты в крови сохраняется, что приводит к её постепенному накоплению в тканях.

В растворённом состоянии это вещество нейтрально для организма, но при гиперурикемии происходит образование его мелких кристаллов. Они скапливаются в области суставов, вызывая вялотекущий воспалительный процесс. Его исходом становится формирование тофусов – округлых образований, содержащих внутри кристаллы мочевой кислоты, и окружённых оболочкой из соединительной ткани.

Обнаружение подобных структур всегда указывает на запущенное течение болезни, когда организм уже не справляется с выведением этого продукта обмена белка. При этом наблюдаются следующие патологические процессы:

  1. Даже при повышенной концентрации соли мочевой кислоты ещё сохраняют растворимость, если поддерживается нормальная температура.
  2. Поэтому она с лёгкостью распространяется по организму, откладываясь в тканях с плохим кровоснабжением (хрящи, кости, связки), а также на путях своего выведения – в почках.
  3. Любой провоцирующий фактор – холод, нарушение диеты или приём алкоголя – приводит к массивному формированию похожих на иголки кристаллов.
  4. Если этот процесс регулярно повторяется, то в тканях постепенно образуются целые скопления солей мочевой кислоты – уратов. Они травмируют окружающие ткани, чем вызывают реакцию иммунной системы.
  5. Лейкоциты сначала пытаются уничтожить их, но острые иглы лишь разрушают их оболочки. Тогда организм отграничивает очаг снаружи с помощью капсулы из соединительной ткани и клеток иммунитета.
  6. Но соли продолжают накапливаться в подагрическом узелке, что приводит к его непрерывному росту. Без лечения увеличиваются не только старые очаги, но и появляются множественные новые.

В устранении тофусов большую роль играет строгое соблюдение рекомендаций врача, что позволит постепенно снизить уровень мочевой кислоты в крови.

Обнаружение плотных белесых узелков под кожей редко происходит случайно – большинство пациентов знает об их существовании. Но за помощью они обращаются только тогда, когда крупные тофусы начинают приносить им дискомфорт. Хотя быстро и полностью их удалить можно только при их небольших размерах. Для этого необходимо знать их внешние особенности:

  • Характерная локализация узелков – в области суставов конечностей. С наибольшей частотой они встречаются на пальцах кистей или стоп, около коленных или локтевых сочленений.
  • Иногда тофусы при подагре формируются на ушных раковинах – особенно по их наружному краю.
  • Внешне узелок сначала напоминает фурункул – только в его области практически отсутствует болезненность, а также выраженное изменение цвета кожи. Только температура кожи на ощупь может быть слегка повышена.
  • По мере увеличения он всё больше приобретает шаровидную форму, а кожа над ним изменяется – истончается, становится бело-жёлтого цвета. При ощупывании узелок плотный, безболезненный, а также смещается в стороны при давлении на него.

Тофусы крупного размера нередко спонтанно вскрываются – при этом через свищевой ход выделяется белая порошкообразная масса со специфическим запахом.

Внутренние

Скрытое образование узелков наблюдается гораздо раньше, чем они обнаруживаются при осмотре кожных покровов. Но выявить их путём простого обследования практически невозможно, так как они расположены в толще тканей или органов. Чаще всего наблюдается следующий порядок их возникновения:

  • Первыми тофусы при подагре обычно поражают капсулу сустава, а точнее, её внутреннюю поверхность. При часто рецидивирующих артритах кристаллы мочевой кислоты постепенно накапливаются, формируя стойкие плотные узелки. Их можно обнаружить только с помощью УЗИ полости сустава или артроскопии.
  • Затем формируются изменения в костной ткани, прилежащей к суставному хрящу. Причём тофусы могут наблюдаться даже в области сочленений, не поражённых артритом. Они выглядят как круглые тёмные пятна с чётким краем на фоне светлой кости.
  • Нередко узелки образуются в ткани почек, где они редко существуют бессимптомно – их формирование обычно сопровождается развитием воспаления (интерстициального нефрита).

В принципе, тофусы могут обнаруживаться практически в любой ткани организма, но их диагностика в таком случае будет затруднена.

Устранение

Так как внешне подагрические узелки выглядят достаточно изолированными и подвижными, то у пациентов складывается впечатление, что их можно просто удалить. Но радикальное вмешательство, к сожалению, совершенно не устраняет причину возникновения тофусов. Поэтому необходимо предостеречь больных от следующих действий:

  • Любые манипуляции, связанные с нарушением целостности узелка, противопоказаны. Хотя его вскрытие и приведёт к удалению его содержимого, через некоторое время оно вновь накопится в нём. А попадание туда микробов через ранку может лишь привести к нагноению.
  • Нельзя вылечить тофусы только изменением образа жизни и питания. Это финальная стадия подагры, поэтому её коррекция осуществляется только на основе приёма специальных медикаментов.
  • Когда узелки уменьшились или совсем исчезли, нельзя прерывать лечение, или изменять его схему. Рекомендации имеют пожизненный характер, и пациент должен их обязательно соблюдать, чтобы избежать возвращения проявлений болезни.

Эффективность терапии полностью зависит от времени обращения больного – в запущенных случаях положительный результат достигается только через несколько месяцев.

Образ жизни

Одной из вспомогательных ступеней в лечении тофусов служит устранение или коррекция факторов риска, являющихся причиной нестабильного уровня мочевой кислоты. Эти мероприятия позволяют немного стабилизировать обмен веществ, помогая организму эффективнее удалять лишние шлаки. Они включают следующие рекомендации:

  1. В первую очередь требуется полностью отказаться от употребления алкоголя – особенно пива или красного вина. Эти напитки содержат большое количество пуринов – из них в организме образуется избыток мочевой кислоты.
  2. Требуется провести мероприятия, позволяющие снизить избыточную массу тела. Практически у всех пациентов с ожирением одновременно наблюдается и гиперурикемия. Поэтому им рекомендуется повысить физическую активность, заняться физкультурой, а также уменьшить калорийность питания.
  3. Особенно важно вовремя снять приступы острого подагрического артрита – для этого пациент всегда должен иметь при себе противовоспалительное лекарство, рекомендованное врачом.
Читать также:  Подагра на пальце ноги лечение

При грамотном соблюдении всех предписаний практически всегда удаётся ускорить уменьшение тофусов без применения высоких доз лекарственных препаратов.

Следующей важной частью лечения служит коррекция питания, которая позволяет исключить из него пищу, чрезмерно богатую пуринами. Это позволит воздействовать на один из патологических механизмов болезни – избыточное образование мочевой кислоты. Поэтому в рационе резко ограничиваются следующие продукты:

  1. Нужно отказаться от употребления большого количества красного мяса (свинина, говядина, баранина), а также супов из насыщенного бульона. Их нужно заменить уменьшенным количеством белого мяса – курицы, индейки.
  2. Жирные виды рыбы, и наваристые бульоны на их основе, тоже исключаются из рациона. Вместо них используются диетические сорта – минтай, путассу, мойва.
  3. Полностью запрещены любые мясные и рыбные консервы, солёные морепродукты и различные снеки.
  4. Из растительных продуктов исключаются бобовые культуры – горох, фасоль, бобы. Они содержат большое количество пуринов в форме растительного белка.
  5. Экстрактивные напитки – чай, кофе или какао – нужно существенно ограничить.
  6. Уменьшается количество углеводов в питании за счёт исключения сладких кондитерских и мучных изделий.

План диеты должен составляться врачом – взамен запрещённых продуктов, он подбирает более безопасные аналоги, которые обеспечат организм всеми необходимыми питательными веществами.

Медикаменты

Последний этап устранения тофусов является наиболее простым – доктор назначает специальные лекарства, прерывающие патологические механизмы подагры. Обычно он проходит по следующим принципам:

  1. Сначала производится контроль уровня мочевой кислоты в крови, а также исключение обострения заболевания. Если имеется активный артрит, или его признаки наблюдались в ближайшее время, то больной проходит короткий курс противовоспалительной терапии.
  2. Затем назначается основное лечение – препарат Аллопуринол. Потребность в нём определяется постепенно – начинается терапия всегда с минимальной дозы.
  3. Каждые две недели проводится исследование крови, после чего осуществляется коррекция дозировки. Когда уровень мочевой кислоты достигнет нормы, тофусы начнут постепенно уменьшаться.

После устранения гиперурикемии пациент должен обязательно принимать лекарство в том количестве, которое определяет лечащий врач. Уменьшать дозу, или прекращать приём недопустимо – подобные действия неизбежно вызовут повторное образование подагрических узелков.

Как удалить тофусы при подагре: рекомендации по лечению

Как удалить тофусы при подагре? Этот вопрос волнует многих пациентов. И не случайно. Кроме того, что узлы портят внешний вид больного, они могут затруднять движения в суставах, иногда приводя к необратимым деформациям и инвалидности. Рассмотрим способы избавления от тофусов.

Содержание

Как удалить тофусы при подагре? Сначала стоит разобраться в природе их возникновения.

Тофусы при подагре выглядят не очень приятно

Немного информации о подагре

Подагра — это заболевание, возникающее вследствие повышенного уровня мочевой кислоты (гиперурикемии) в организме. Оно может быть как генетически обусловлено, так и появиться в результате приема некоторых препаратов, неправильного образа жизни, на фоне других хронических заболеваний.

Классический симптом подагры — поражение сустава в основании большого пальца стопы

Важно! Так как склонность к возникновению подагры может передаваться по наследству, близким родственникам пациента следует регулярно проверять уровень мочевой кислоты в крови (раз в 3-4 года). Тогда начало заболевания можно будет предотвратить на этапе, когда симптомы еще не появились.

Что такое тофусы?

Подагра может годами протекать без каких-либо симптомов и обостриться в случае травмы, повышенных нагрузок, чрезмерного употребления алкоголя или мясных продуктов. Через 4-5 лет от начала заболевания избыток мочевой кислоты в виде кристаллов начинает откладываться в тканях. Скопления таких кристаллов и называют подагрическими тофусами (тофус — это общее название участка уплотнения кожи).

Ушная раковина — одно из излюбленных мест для образования подагрических узелков

Почему появляются узелки?

В ходе переработки организмом мяса, грибов, алкоголя и других продуктов образуется мочевая кислота. В норме она выводится почками. Однако, если в организме недостаточно ферментов для ее удаления (наследуется генетически), либо пуринов слишком много поступает с пищей, либо нарушена работа почек, тогда соли мочевой кислоты — ураты — начинают циркулировать в крови в большом количестве. Когда концентрация уратов в крови длительно повышена, образуются узелки.

Процесс отложения кристаллов мочевой кислоты в суставе

Где чаще образуются узлы при подагре?

Наиболее часто ураты откладываются:

  • внутри сустава;
  • на сухожилиях;
  • в коже или подлежащих слоях;
  • в мышцах;
  • во внутренних органах.

Тофусы по ходу сухожилия

Как отличить подагрический узел от других образований?

Диагностика тофуса не представляет затруднений, если диагноз подагры уже установлен. Если же нет, то необходимо провести:

  1. Анализ крови для определения уровня мочевой кислоты.
  2. Анализ мочи на степень выведения уратов.
  3. Исследование содержимого узелка на наличие кристаллов урата натрия.
  4. Рентгенографию пораженного сустава на предмет костных тофусов и степени поражения костей.

Немаловажно провести осмотр самого образования, так как узлы при подагре имеют свои особенности:

  • четкий контур;
  • они гораздо плотнее окружающих тканей;
  • желтый оттенок образования;
  • шелушение кожи над узелком;
  • расположение одиночно или группами.

Подагрические узелки при близком рассмотрении

Важно! Тофусы при подагре развиваются спустя 4-5 лет от начала заболевания, однако если не соблюдать рекомендации врача, первые узлы могут появиться гораздо раньше — через 2-3 года. Кроме того, заболевание будет протекать тяжелее.

Читать также:  Что такое подагра и как ее лечить

Успешное лечение подагры требует комплексного подхода. Кроме медикаментов, физиопроцедур, хирургического удаления, большое внимание необходимо уделить изменению образа жизни и диете. Немалым подспорьем в лечении станут народные методы.

Образ жизни

Основное правило в лечебном питании при гиперурикемии состоит в уменьшении количества продуктов, богатых пуринами: мяса, птицы, рыбы (не более 300 г в неделю). Нужно свести к минимуму количество в рационе бобовых, кофе и чая, какао и шоколада, шпината, щавеля, мясных субпродуктов, алкоголя. Соль ограничивается до 7 г в сутки.

Увеличивается потребление овощей и фруктов, молочных продуктов, щелочных минеральных вод, соков (особенно цитрусовых), различных круп.

Питание дробное, 6-8 раз в сутки. Для обработки продуктов наиболее предпочтительны варка, запекание, приготовление на пару. Строго запрещается голодание. Более подробные рекомендации даны в виде таблицы.

Ранее мы писали о лечении подагры на ноге и рекомендовали добавить статью в закладки.

Что можно и нельзя кушать при подагре

Медикаменты

Лечение препаратами проводится строго под контролем врача. Медикаменты подбираются индивидуально с учетом причины и уровня повышения мочевой кислоты. Уменьшение количества уратов в крови препятствует образованию узелков и способствует удалению тофусов при подагре.

Наиболее действенным средством для борьбы с имеющимися узелками является аллопуринол. Действующее вещество этого препарата препятствует образованию мочевой кислоты. Применяется в межприступный период, длительно (иногда пожизненно). Он хорошо переносится большинством пациентов и может быть использован при нарушенной функции почек. В случае правильно подобранной дозировки и постоянного приема уровень уратов падает, суставные проявления уходят, а узелки либо значительно уменьшаются, либо вовсе пропадают.

Препараты, усиливающие выведение уратов, такие как бутадион, кетазон, используются чуть реже. Они меньше влияют на рассасывание имеющихся подагрических узелков, не могут применяться при наличии нарушений в работе почек.

Аллопуринол — лучшее средство борьбы с тофусами

Важно! Нельзя назначать препараты самостоятельно или по совету друзей, родственников. Если лекарство помогло одному, то оно не обязательно так же поможет другому. А вот усугубить состояние неправильным лечением очень легко.

Народные средства

Лечение тофусов при подагре народными средствами давно нашло широкий отклик среди пациентов. Использование рецептов направлено как на уменьшение уровня мочевой кислоты (настои, отвары), так и для снятия симптомов, в первую очередь, боли (натирки, компрессы, пасты, мази). Вот несколько народных средств от подагры.

  • 2 столовые ложки корня лопуха (сухого) заливается 3 стаканами теплой воды. Через 3-4 часа смесь кипятят в течение 15 минут и употребляют по половине стакана после еды три раза в день.
  • 10 г почек березы заливаются 2-мя стаканами воды. Далее смесь кипятят 10-15 минут и настаивают в течение часа. Принимают 4 раза в день по четверти стакана через час после еды.
  • Весьма эффективным средством является свежевыжатый яблочный сок. Принимать его следует натощак по 1 стакану за полчаса до еды.
  • Смешивают 1 стакан растертых почек березы с половиной килограмма свежего смальца (жир, вытопленный из сала). Смесь каждый день по 3 часа томится в духовом шкафу или на водяной бане. Через 7 дней мазь готова. Следует натирать ею суставы утром и вечером.
  • Голубая глина разводится теплой водой до тестообразной консистенции и накладывается на сустав на ночь. Проводят 7-8 таких процедур.
  • Настаивают 1 столовую ложку корней девясила в стакане кипятка. Затем настой добавляется в ванночку. Следует в течение 12 дней парить по вечерам ноги в такой ванночке, затем надеть теплые носки.

Важно! При возникновении сыпи, покраснения, а также других аллергических реакций на препарат или народное средство следует немедленно прекратить его использование и обратиться к врачу для подбора альтернативного лечения.

Самомассаж используется как средство самопомощи в период между обострениями. Начинается процесс с поглаживаний и легких растираний. Прежде всего, разминаются области, окружающие узелок, затем плавно осуществляется переход на сам тофус. Следует особенно осторожно массировать пораженный сустав, если имеется болезненность. Так же легкими массирующими движениями можно наносить противовоспалительные и обезболивающие кремы, гели, мази.

Пораженный сустав осторожно массируется от периферии к центру

Физиопроцедуры

Физиотерапия назначается пациенту врачом в зависимости от индивидуальных особенностей, стадии заболевания, а также цели, которая преследуется в данном лечении. Например, в острый период для обезболивания и уменьшения зоны воспаления применяют магнитотерапию и облучение ультрафиолетом.

Вне приступа можно использовать электрофорез с литием и цинком — они стимулируют восстановление хрящевой ткани, местную баротерапию (воздействие повышенным или пониженным давлением) — она усиливает кровоток в суставе и улучшает обменные процессы.

Физиотерапевтические методы активно используются в лечении подагры

Хирургическое лечение

Оперативное удаление тофусов при подагре применяется, когда узлы затрудняют движения или способствуют деформации сустава. Место поражения обезболивается, и через разрез хирург удаляет образование. Проводится операция в условиях амбулатории.

Перед удалением узелка проводится местное обезболивание

Тофусы являются показателем длительности и тяжести заболевания. Бороться с ними сложно, поэтому следует как можно раньше обратиться к специалисту и получить соответствующие рекомендации по лечению. Кроме приема препаратов, лучшее, чем может себе помочь пациент — это соблюдение диеты, плавное снижение веса и умеренные физические нагрузки. Если соблюдать все предписания, то новые тофусы не появятся, а старые перестанут расти или вовсе исчезнут. Так будем же заботиться о своем здоровье!

Содержание

Соавтор материала: Дмитрий Ульянов — ортопед-ревматолог с 22-летним стажем работы, врач первой категории. Занимается диагностикой, лечением и профилактикой всех заболеваний суставов и соединительной ткани. Имеет диплом по специальности «Ревматология», обучался в Российском университете дружбы народов.

Читать также:  Томатный сок при подагре

Что такое подагрический тофус: как удалить (убрать), фото ушной раковины

Тофусы при подагре представляют собой скопления кристаллов мочевой кислоты, находящиеся в виде зернистых гранул. Локализация тофусов в основном приходится на мягкие ткани, расположенные:

  • на разгибательной поверхности бедер
  • над суставами стопы, голени;
  • на ахилловых сухожилиях.

Такое образование является специфическим признаком подагры – заболевании, при котором повышен уровень мочевой кислоты.

Начальная стадия подагры

Слово тофус в переводе означает «пористый камень». Нарост, тофус, представляет собой патологический участок уплотненной клетчатки. Этот процесс характерен для подагры. Если заболевание длится более 5-ти лет и сопровождается высокой гиперурикемией (при этом состоянии уровень мочевой кислоты намного превышает норму) – образуются тофусы.

Размеры тофусов варьируются от нескольких миллиметров до 2 см (смотрите фото). Тофус имеет желтоватый оттенок и не причиняет болезненных ощущений. Консистенция содержимого в грануле может быть порошкообразной кремовой или жидкой.

Если тофус воспаляется, в нем может появиться свищ. В такой ситуации содержимое тофусов разжижается и вытекает наружу, а на месте прорванного свища образуется язва. Со временем рана либо самостоятельно заживает, либо прорывается заново.

Постепенно в воспалительный процесс вовлекаются и околосуставные сумки, как на фото. Подобная патология именуется бурситом. Говорить о тендовагините можно, когда патологическим изменениям подвергаются и сухожилия. Все эти состояния сопровождаются сильными болевыми ощущениями.

Обратите внимание! Подагра, в результате которой образуются тофусы, протекает медленно. На лечение уходит довольно много времени. Образования, именуемые тофусами, появляются лишь спустя несколько лет после появления первых признаков болезни. Если больной употребляет диуретики или страдает почечными заболеваниями, гранулы могут образовываться значительно раньше.

Помимо ног, подобные тофусы можно наблюдать на пальцах рук, ушных раковинах (ушной тофус), в носовых хрящах, в зоне локтей. Обычно тофус располагается на коже, но существуют случаи висцеральной – внутренней или костномозговой локализации.

Другими словами, кроме видимых внешних уплотнений, тофусы могут располагаться и на внутренних органах. Подагрический тип — такой тофус обнаружить довольно трудно.

Причины, вызывающие подагру

Мочевая кислота возникает в результате распада пуринов, ее присутствие можно обнаружить в любом организме. Норма содержания мочевой кислоты для взрослого человека составляет 1 грамм. В результате метаболических процессов, происходит синтез пуринов, кроме того эти элементы поступают вместе с пищей.

В плазме крови мочевая кислота находится в виде уратов натрия или по-другому свободных солей. Если происходит увеличение уровня мочевой кислоты, развивается гиперурекимия, которая через какое-то время приводит к подагре.

Для начальной стадии заболевания характерно бессимптомное течение. Большинство людей в этот период даже не подозревают, о существующих нарушениях. Первые клинические признаки обычно появляются лишь через несколько лет.

На протяжении всего этого периода кристаллы уратов откладываются в тканях и суставах, нанося организму непоправимый вред.

Эти же тофусы могут появляться при онкологических заболеваниях костного мозга (миеломе) и некоторых патологиях почек.

Развитию подагры способствуют обменные нарушения в организме, и везде присутствует тофус.

Тофус и симптомы

Как выглядят образования можно посмотреть на фото. А вот их основные признаки:

  1. тофус имеет четкие контуры;
  2. поверхность кожи в районе образований шероховатая;
  3. содержимое узелков намного плотнее, чем ткани, окружающие образования;
  4. по своей консистенции на ощупь тофусы напоминают хрящи;
  5. при неглубоком расположении тофуса можно невооруженным глазом увидеть желтоватое или белое содержимое подагрического узла.

Узелки являются основным признаком подагры. Подобные образования наблюдаются при

ревматоидном артрите либо деформирующем артрозе и могут формироваться на разных участках тела (смотрите фото). Локализацией гранул могут стать:

  • кожа;
  • подкожная клетчатка;
  • мышцы;
  • суставы;
  • сухожилия;
  • участки костей.

Диагностика подагры

При обнаружении подагрических образований ткани тофуса подвергаются исследованиям. Их дислоцирование и структура в разных органах приблизительно одинаковая.

Центральная часть подобной опухоли состоит из кристаллического содержимого. Ткани, расположенные вокруг, подвергаются дистрофическим и воспалительным процессам. Врач может определить тяжесть и время заболевания по структуре каждой ткани.

Сильные боли в суставах – это повод обратиться к врачу, ведь данные ощущения могут сигнализировать о развитии в организме подагры. Боль может затянуться на несколько месяцев и заставляет человека постоянно принимать болеутоляющие средства.

Подобное течение болезни характерно для периода обострения. В это момент суставы сильно увеличиваются в размерах, что становится заметно даже невооруженным взглядом. Примерно так они выглядят на фото.

Новообразования вначале могут иметь мягкую структуру, а со временем отвердевать. Узлы образовываются или поодиночке, или группами. Кожа над ними имеет синюшный оттенок. Иногда бугорки рассасываются самостоятельно, без видимых причин, но могут прорываться, что придает коже неэстетичный вид, как на фото.

Лечение при подагре основано на смене образа жизни. Пациент должен придерживаться специфической диеты и отказаться от употребления алкоголя. Схема терапии в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. Врач уделяет внимание общему состоянию больного и результатам анализов, в независимости от вида заболевания, ведь это может быть и идиопатическая подагра.

Лечение заключается в следующем:

  1. удаление симптомов подагры;
  2. изменение рациона, который не должен включать продукты, богатые пуринами (грибы, речная рыба, бобовые, субпродукты);
  3. лечение, основанное на снижении в крови уровня солей мочевой кислоты;
  4. ЛФК;
  5. полное исключение алкоголя;
  6. если присутствует избыточный вес, с ним необходимо бороться, но не голодать;
  7. в тех случаях, когда большие размеры тофусов сдавливают окружающие ткани, применяется хирургическое удаление образований.

Лечение подагры с применением методов народной медицины

Чтобы узлы при подагре уменьшались в размерах, больному рекомендуется принимать:

  • отвар листьев двудомной крапивы, брусники, семян льна;
  • пить свежий березовый сок;
  • использовать лечение пчелами;
  • делать горячие ванночки или припарки из соломы овса или веток сибирской лиственницы.

Источники:

http://moyskelet.ru/bolezni/drugie/podagricheskie-tofusy-simptomy-i-lechenie.html

http://sustavinfo.com/bolezni/podagra/kak-udalit-tofusy-pri-podagre/

http://sustav.info/bolezni/podagra/tofusy.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector